Договор на предоставление платных стоматологических услуг      №_____                

г. Казань                                                   	                                                                                                                                  ___________20___г

Гражданин _____________________________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель» («Заказчик»), 
с одной стороны, и ООО «Альбина» (Ортодонтический центр «Архитектор Улыбок»), ОГРН 1091690002546 от 27.01.2009, Межрайонная инспекция ФНС №18 по РТ, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Усманова А.Г., действующего на основании Устава, заключили настоящий договор о нижеследующем:
□	ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
Исполнитель обязуется в соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенными в медицинскую карточку, предоставить Потребителю (Заказчику), качественные стоматологические услуги, а Потребитель (Заказчик) обязуется своевременно оплачивать оказываемые услуги в соответствии с установленными Исполнителем прейскурантом по стоматологии, действующим на день их оказания.
□	ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
□	Исполнитель обязуется:
2.1.1. Ознакомить Потребителя (Заказчика) с вариантами лечения и прейскурантом по стоматологии, действующим на день оказания услуг, согласовывать с ним план лечения.
2.1.2. Оказывать Потребителю (Заказчику)  стоматологические услуги в соответствии с прейскурантом по стоматологии, действующим на день оказания услуг и лицензией №ЛО-16-01-003152, выданной 24 декабря 2013г. бессрочно Министерством Здравоохранения РТ, г. Казань ул. Островского,11/6 , тел. (843) 2317998 ,согласно стандартам качества их исполнения. (Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя имеется в уголке потребителя и является Приложением №1 к настоящему договору)
2.1.3. Использовать методы диагностики, профилактики и лечения, разрешенные на территории РФ с соблюдением, предъявляемых к ним требований.
2.1.4. Поставить Потребителя (Заказчика) в известность о возникающих в процессе лечения обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении.
2.1.5. Ознакомить Потребителя (Заказчика) под роспись с информационным согласием, которое является неотъемлемой частью настоящего договора.
2.1.6. Соблюдать правила медицинской этики во взаимоотношениях с Потребителем, а также врачебную тайну.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. На основе результатов первичного обследования определить характер и объем лечения, манипуляций, необходимых в рамках плана лечения, согласовав их с Потребителем (Заказчиком), до оказания стоматологических услуг.
2.2.2. В случае опоздания Потребителя (Заказчика) более, чем на 15 минут по отношению к назначенному ему времени получения услуг, Исполнитель оставляет за собой право на перенос срока получения услуги Потребителем (Заказчиком).
2.2.3. Отказать в оказании услуги Потребителю (Заказчику) в случаях: состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения; при наличии у Потребителя (Заказчика) медицинских противопоказаний, психических расстройств; если действия Потребителя (Заказчика) угрожают жизни и здоровью персонала.
2.2.4. Отказать Потребителю (Заказчику) в дальнейшем оказании стоматологических услуг в случае неоплаты Потребителем (Заказчиком) их стоимости на условиях, указанных в разделе 3 настоящего договора, до оплаты последним задолженности за услуги.
2.2.5. При отсутствии соответствующих возможностей у Исполнителя направить Потребителя (Заказчика) в иную медицинскую организацию для осуществления специализированных методов обследования, путем проведения рентгенографических  и других диагностических мероприятий.
2.3. Потребитель (Заказчик) обязуется.
2.3.1. Своевременно оплачивать стоматологические услуги, предоставленные Исполнителем в соответствии с прейскурантом по стоматологии, действующим на день оказания услуг.
2.3.2. Сообщить врачу о перенесенных ранее или имеющихся заболеваниях: аллергии, гепатит, СПИД, бронхиальная астма, заболевания сердечнососудистой системы, венерические заболевания, туберкулез и другие, а также о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), о контакте с инфекционными больными.
2.3.3. Немедленно извещать лечащего врача о всевозможных осложнениях, возникших в процессе лечения, через администратора.
2.3.4. Являться на прием в строго назначенное время, а в случае невозможности явки на прием для лечения, предупредить об этом Исполнителя за двадцать четыре часа до назначенного времени по контактному телефону: 8 (843) 205 00 04.
2.3.5. Выполнять требования и рекомендации лечащего врача, обеспечивающие качественное предоставление стоматологических услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
2.3.6. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные профилактические осмотры не реже одного раза в 6 месяцев.
2.4. Потребитель (Заказчик) имеет право:
2.4.1. Получать достоверную информацию об объеме, стоимости и прогнозируемых результатах предоставленных стоматологических услуг, квалификации и сертификации специалистов Исполнителя.
2.4.2. Выбрать лечащего врача с учетом его согласия.
2.4.3. Отказаться от дальнейшего лечения с обязательной оплатой проведенного лечения.
□	ПЛАТЕЖИ И РАСЧЕТЫ ПО ДОГОВОРУ.
3.1. Оплата стоматологических услуг по настоящему договору производится Потребителем (Заказчиком) в полном объеме в день оказания услуги путем внесения денежных средств в кассу или перечисления на расчетный счет Исполнителя, если иной порядок не предусмотрен настоящим договором или соглашением сторон.
3.2. Расчеты за стоматологические услуги осуществляются в форме предоплаты, частичной предоплаты или оплаты оказанных услуг непосредственно после их оказания, в зависимости от вида оказываемых стоматологических услуг.
□	ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ.
□	Исполнитель несет ответственность за соблюдение требований, предъявляемых к моментам диагностики и лечения, разрешенных на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Потребителя (Заказчика).
Гарантийный срок на работу и срок службы при оказании стоматологических услуг устанавливает лечащий врач в каждом конкретном случае индивидуально. Гарантийные сроки указываются в гарантийном талоне и в медицинской карточке Потребителя (Заказчика).
4.2. Исполнитель не несет ответственность за качество предоставляемых услуг в случаях:
- если Потребителю (Заказчику) по его настоянию и требованию вопреки рекомендуемому плану лечения
были оказаны несоответствующие ему отдельные стоматологические услуги, и эти услуги повлекли за собой изначально прогнозируемые лечащим врачом отрицательные или неудовлетворительные результаты;
       - сообщения ему Потребителю (Заказчику) недостоверных сведений согласно п.2.3.2. настоящего договора;
       - возникновения аллергических реакций у Потребителя (Заказчика), не отмечавшихся ранее;
       - осложнений, возникающих по причине неявки Потребителя (Заказчика). на прием в срок, указанный лечащим врачом;
       - возникновения осложнений по причине несоблюдения Потребителем (Заказчиком). гигиены полости рта,
при невыполнении им рекомендаций лечащего врача, несвоевременного сообщения о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья;
      - прекращения (не завершения) лечения по инициативе Потребителя (Заказчика);
      - возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении;
      - переделок и исправления работ в другом лечебном заведении, ремонта и исправлений работы самим Потребителем (Заказчиком), при отсутствии вины Исполнителя.
      4.3. Потребитель (Заказчик) несет ответственность за достоверность предоставляемой информации, четкое выполнение рекомендаций лечащего врача, своевременную и полную оплату стоматологических услуг.
       4.4. Претензии и споры, возникшие между Потребителем (Заказчиком) и Исполнителем в процессе исполнения настоящего договора, разрешаются ими путем переговоров, а в случае не достижения согласия в судебном порядке. До обращения в суд обязательно предъявление претензии, которая рассматривается другой стороной в течение месяца со дня предъявления.
□	ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
□	Для безопасности и эффективности стоматологического лечения Потребитель (Заказчик) на приеме у врача обязан заполнить анкету Потребителя (Заказчика), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, и которая находится в медицинской карточке Потребителя (Заказчика).
□	Потребитель (Заказчик) обязан сообщить обо всех изменения в состоянии здоровья и приеме новых медикаментов при каждом посещении лечащего врача.
□	Стороны соблюдают конфиденциальность в отношении информации, полученной ими при исполнении условий и обязательств настоящего договора. Передача информации, ставшей известной стороне в связи с исполнением обязательств по настоящему договору третьим лицам, может осуществляться только с письменного согласия другой стороны.
□	Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными, если они оформлены письменном виде и подписаны сторонами.
□	Настоящий договор подписан в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, каждый из которых имеет одинаковую силу. Акты выполненных работ являются неотъемлемой частью договора.
□	Неотъемлемыми Приложениями к настоящему договору с момента их подписания являются Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность Исполнителя согласно лицензии, Анкета Пациента, Согласие на обработку персональных данных ,Информированное добровольное согласие Пациента  на  вмешательство, Акты  выполненных работ.
□	Договор вступает в силу с момента его подписания и заключен на срок 1 год. В случае, если ни одна из сторон за месяц до окончания срока действия договора не заявит о его расторжении, договор считается продленным на неопределенный срок.
□	
Потребитель (Заказчик):
______________________________________________________________
Паспорт: серия__________номер________________, Выдан________________________________________ 
ДатаВыдачи:__________________________________
зарегистрирован по адресу: ____________________________________
______________________________________________________________
Тел. моб.  ______________________

______˅___________________
	(Подпись)                                  
 ___.____________.20____г.	ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ООО «Альбина» (Ортодонтический центр «Архитектор Улыбок »)
420043 г. Казань, ул. Калинина, д.52.
Тел./факс: 8 (843) 2050004
ИНН 1655170862 , 
р/с 40702810125240000024
Приволжский филиал ПАО «РОСБАНК»
БИК 042202747к/с 30101810300000000707

Директор _______________ (Усманов А.Г.)

МП

CОГЛАСИЕ  на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________________________________________________________,  нижеподписавшийся, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «Альбина» (420043, г. Казань, ул. Калинина, д.52) (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико- профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. 
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Я также даю/ не даю (ненужное зачеркнуть) Оператору свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS -сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту или исследование (на указанный мной номер мобильного телефона). Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной ________________________20_____ г . и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. 
Подпись субъекта персональных данных _____________˅________________________/{ФамилияИО} _  
*Примечание  : при приеме детей до 18 лет подписывается родителем или представителем.

			                                       
Информированное 
добровольное согласие на 
комплексное обследование
	Уважаемые пациенты!
Любое медицинское вмешательство обращено к достижению блага для здоровья. При этом необходимым является и частичное повреждение здоровья. Именно в информированном согласии выражается то, на что рассчитывает получатель медицинской услуги и чем он готов поступиться ради этого в отношении своего здоровья. В информированном согласии получатель и исполнитель медицинской услуги согласуют как предполагаемое благо для здоровья, так и возможные негативные последствия, оправданные необходимостью достижения такого блага.
	
□	Настоящее информированное согласие разработано во исполнение требований: статей 8,9,10 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей»; пункт 14, 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинский услуг (Утв. ПП РФ от 04.10.2012 года № 1006); ст. 20 ФЗ от 21.11.2011г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
□	Согласно ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 года № 323 любое медицинское вмешательство, имеющее своей целью диагностику, профилактику или лечение заболевания, допустимо только после получения врачом добровольного информированного согласия пациента в письменной форме.

В целях проведения полноценного и качественного обследования, правильного выбора методов лечения врачу-стоматологу может потребоваться провести:
□	Опрос, в том числе, выявление жалоб, сбор анамнеза. Опрос сопровождается занесением информации о пациенте в медицинскую карту с последующим подтверждением слов пациента своей подписью.
□	Осмотр, в том числе:
- пальпация (метод медицинского обследования, основанный на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки). С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа);
- перкуссия (метод медицинского обследования, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности);
Цель осмотра является оценка внешнего вида и симметричности лица, цвета кожных покровов, состояния лимфатических узлов, слизистой оболочки полости рта, определение числа зубов, их положения, цвета и состояния кожи.
□	Рентгенологическое исследование в стоматологии – это способ диагностики челюстно-лицевой области, помогающий выявить скрытую патологию и избежать ошибок при проведении стоматологических манипуляций;
- радиовизиография – цифровой снимок в области 1 зуба. 
Противопоказания: беременность; кормление грудью; детский возраст до 5 лет (исследование проводится в определенных клинических случаях по решению лечащего врача); проведение рентгенологического обследования внутренних органов (желудок, кишечник и т.п.), позвоночника в течение одной недели до и после дентальной КТ; отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний – менее чем за 6 месяцев до настоящего времени; работа, связанная с использованием источников ионизирующего излучения).
Информация о лучевой нагрузке на пациента: лучевая нагрузка при выполнении ортопантомограммы, телерентгенограммы – 40 мкЗв (микрозиверт), компьютерной томограммы – 40 мкЗв, радиовизиографии – 20 мкЗв. Максимальная лучевая нагрузка на пациента в год по данным Всемирной огранизации здравоохранения 1000 мкЗв.
□	Инструментальное обследование – (один из самых главных методов диагностики, проводится с использованием стоматологического зеркала, специальных зондов, позволяет оценить состояние каждого зуба, состояние эмали, наличие кариозных полостей, болезненность зубов).
- создание диагностических моделей челюстей пациента (необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения, то есть, оценки начального состояния, после препарирования, после наложения и фиксации протезов) и другие методы.
□	Фотографирование – проводится цифровой камерой с целью диагностики, планирования, визуализации ситуации в полости рта. Проводится в случаях планируемых эстетических работ, при ортодонтическом лечении, а также при эндодонтическом лечении с помощью микроскопа.
Я даю письменное информированное согласие на использование моих изображений, в т.ч. для публикаций в медицинских журналах (включая их электронные версии), учебниках, тематических форумах и сети интернет. Я понимаю, что мои изображения, могут быть доступны широкой общественности, включая СМИ. Несмотря на то, что изображение не будут сопровождаться какими-либо персональными данными (например, мои ФИО), и будут приняты все меры для обеспечения моей анонимности, я осознаю возможность того, что кто-либо может узнать меня. Я также даю согласие на использование моих изображений в образовательных целях и в документах медицинского учета:
Ф.И.О______________________________________________________________________ Подпись___________________________
За исключением опроса, проводимого на любом приеме любого специалиста, все остальные перечисленные методы диагностики применяются при наличии соответствующих показаний и при правильном их применении:
□	Исключают внесение во внутреннюю среду организма болезнетворных вирусов и бактерий, чужеродных веществ;
□	Как правило, не сопровождаются болевыми и иными неприятными ощущениями, если только целью не ставиться определение степени болезненности;
□	Не сопровождаются рисками для здоровья.
Ознакомившись с перечнем диагностических мероприятий, применяемых в клинике, я, ____________________________________
даю согласие на их назначение и проведение мне либо моему ребенку___________________________________________________
любым из специалистов клиники, если их проведение необходимо для постановки или уточнения моего диагноза (диагноза моего ребенка), а также выбора мероприятий по лечению.
Все термины данного информированного согласия, а также цели каждой диагностической манипуляции мне понятны, на возникшие вопросы получены полные и ясные мне ответы.
Имеются диагностические мероприятия, в отношении которых я заявляю об отказе от их проведения, в частности: __________________________________________________________________________________________________________
Отказываясь от применения данных диагностических манипуляций, я осознаю, что лишаю врача возможности получения более точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка).
Я понимаю, что факт дачи мною согласия на медицинское вмешательство имеет соответствующее юридические последствия. Я подписываю настоящее согласие на медицинское вмешательство, будучи вменяемым, дееспособным человеком, не под влиянием заблуждения со стороны сотрудников Исполнителя либо иных лиц, обладая необходимой информацией для принятия решения.
Подпись пациента, законного представителя: 		                        Подпись врача:
________˅________________		                                                       __________________________ 	
____._______________.20____ г.